※誤配達をさけるために、ご住所、ご氏名、電話番号、メールアドレスは明確に、まちがいなくご記入下さるようお願いいたします。尚、数字は半角でご記入下さい。
※法律により、酒の購入の際に年齢確認が必要となりました。お手数ですが年齢欄もご記入下さい。
ご依頼主様連絡先（ご請求先）※必須

郵便番号

-

※半角で,

ご住所

,

	ご氏名		,年齢歳　※２０歳以上であることを確認します。
	電話番号		※半角で（市外局番から）
	ＦＡＸ番号		※半角で（市外局番から）
	E-mail		※半角で

※後ほど、確認メールを送りますので、メールアドレスはお間違えのないように記入してください。

お届け先（お送り先） ※ご贈答など、お届け先の異なる場合は、お届け先をご記入下さい。 上記請求先と同じ場合は、「ご住所」欄に「同上」とご記入下さいませ。
	郵便番号		-		※半角で
	ご住所
	ご氏名
	電話番号					※半角で（市外局番から）

お届け商品　　（価格は消費税込で表示しております）
	商品名	数量	のし体裁		包装の要・不要
				お名前
１	特別純米　つゆもみぢ１．８Ｌ　２,９７０円 特別純米　つゆもみぢ７２０ｍｌ　１,５１２円 純米吟醸　つゆもみぢ　1.8L　３,２９４円 純米吟醸　つゆもみぢ　720ｍｌ　１,７２８円	１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２	その他 御歳暮 お中元 お礼 粗品 無地のし 建瑞 御祝 御祝（結び切り） のし不要		要 不要
２	特別純米　つゆもみぢ１．８Ｌ　２,９７０円 特別純米　つゆもみぢ７２０ｍｌ　１,５１２円 純米吟醸　つゆもみぢ　1.8L　３,２９４円 純米吟醸　つゆもみぢ　720ｍｌ　１,７２８円	１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２	その他 御歳暮 お中元 お礼 粗品 無地のし 建瑞 御祝 御祝（結び切り） のし不要		要 不要
３	特別純米　つゆもみぢ１．８Ｌ　２,９７０円 特別純米　つゆもみぢ７２０ｍｌ　１,５１２円 純米吟醸　つゆもみぢ　1.8L　３,２９４円 純米吟醸　つゆもみぢ　720ｍｌ　１,７２８円	１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２	その他 御歳暮 お中元 お礼 粗品 無地のし 建瑞 御祝 御祝（結びきり） のし不要		要 不要

お届け先へのメッセージがありましたら、どうぞ

その他、ご要望がございましたら、お書き下さい。

お届け希望日	希望なし
※必須	希望有り	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 -	月	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 -	日	：時間指定	希望無し 午前中 １２時〜１６時、 １６時〜１９時、 １９時〜２２時、

宅配業者希望

希望なし 日本通運 ヤマト運輸

ご希望配送方法 （常温・クール便の別）

冷蔵便のみ

※１１月まではクール便のみの対応とさせていただきます。

※送料は、別途かかります。
送料の参考は、こちら

お支払い方法　（※必須）

	郵便振替	商品発送と同時に郵便振替用紙を送ります。 請求先とお届け先が同じ場合は、発送荷物に同封いたします。 ※売掛金合計３万円未満まで
	事前銀行振込	メールで送付する請求金額を、事前に指定口座に振り込みいただきます。 振込確認後、送付手続きをさせていただきます。
	代金引換	ペリカン便が商品をお届けした際に、代金の支払いをお願いします。 ※別途、代引手数料がかかります。 ※お届け先が異なる場合は使用できません。

全てをご記入いただきましたでしょうか。
※入力間違いがないか、再度確認ください。まちがいがあれば、正しく入力し直してください。
まちがいがなければ、ご注文の確認ぼたん選択してください。

ご注意　この段階では、まだご注文は送信されません。
ご注文送信の場合は、次の確認画面の下のOKボタンを押してください。
※エラーが発生する場合
　注文はSSLを使用していますが、お客さまご使用のセキュリティーレベルによってはエラーとなる場合がございます。（私の使用しているNorton　の場合、プライバシー制御をオンにするとエラーとなります。）
　この場合、恐れ入りますが、セキュリティーレベルを下げていただくか、当社のEメールアドレスに直接ご注文をお願いいたします。　Eメール　kokki@kokki.jp