※誤配達をさけるために、ご住所、ご氏名、電話番号、メールアドレスは明確に、
まちがいなくご記入下さるようお願いいたします。尚、数字は半角でご記入下さい。
※法律により、酒の購入の際に年齢確認が必要となりました。お手数ですが年齢欄もご記入下さい。
ご依頼主様連絡先（ご請求先）※必須

郵便番号

-

※半角で,

ご住所

,

	会社名		※法人の場合、ご記入下さいませ
	所属		※法人の場合、ご記入下さいませ
	ご氏名		,必須
	年齢	年齢歳　※２０歳以上であることを確認します。	法律により、年齢確認が必要です。
	電話番号		※半角で（市外局番から）
	ＦＡＸ番号		※半角で（市外局番から）
	E-mail		※半角で
	※E-mail		確認のため、もう一度入力をお願いします

※後ほど、確認メールを送りますので、メールアドレスはお間違えのないように記入してください。

お届け先（お送り先） ※お届け先の異なる場合は、お届け先をご記入下さい。 上記請求先と同じ場合は、「ご住所」欄に「同上」とご記入下さいませ。
	郵便番号		-		※半角で
	ご住所
	ご氏名
	電話番号					※半角で（市外局番から）

お支払い方法　（※必須）
どの方法か　お選び下さいませ

	郵便振替	商品発送と同時に郵便振替用紙を送ります。 請求先とお届け先が同じ場合は、発送荷物に同封いたします。
	事前銀行振込	メールで送付する請求金額を、事前に指定口座に振り込みいただきます。 振込確認後、送付手続きをさせていただきます。
	代金引換	ペリカン便が商品をお届けした際に、代金の支払いをお願いします。 ※別途、代引手数料３００円がかかります。 ※お届け先が異なる場合は使用できません。

お支払いについて

月々、都度払い 年間一括払い 　※どちらかお選び下さいませ

全てをご記入いただきましたでしょうか。
※入力間違いがないか、再度確認ください。まちがいがあれば、正しく入力し直してください。
まちがいがなければ、申し込み確認ボタンを選択してください。

ご注意　この段階では、まだ申し込み内容は送信されません。
申し込みは、次の確認画面の下のOKボタンを押してください。