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しぼりたて生酒
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ご依頼主様連絡先（ご請求先）※必須

郵便番号 - ※半角で,
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ご氏名 ,
電話番号 ※半角で（市外局番から）
ＦＡＸ番号 ※半角で（市外局番から）
E-mail ※半角で
※後ほど、確認メールを送りますので、メールアドレスはお間違えのないように記入してください。


お届け先（お送り先）
※ご贈答など、お届け先の異なる場合は、お届け先をご記入下さい。
上記請求先と同じ場合は、「ご住所」欄に「同上」とご記入下さいませ。
郵便番号 - ※半角で
ご住所
ご氏名
電話番号 ※半角で（市外局番から）

お届け商品　　（価格は消費税込で表示しております）
商品名 数量 のし体裁 包装の要・不要
お名前
１
２
３
４
５
６
お届け先へのメッセージがありましたら、どうぞ
その他、ご要望がございましたら、お書き下さい。

お届け希望日 希望なし
※必須 希望有り 月 日 ：時間指定
宅配業者希望


※送料は、別途かかります。
送料の参考。こちらの表にクール料金が別途かかります

お支払い方法　（※必須）

郵便振替 商品発送と同時に郵便振替用紙を送ります。
請求先とお届け先が同じ場合は、発送荷物に同封いたします。
※売掛金合計３万円未満まで
事前銀行振込 メールで送付する請求金額を、事前に指定口座に振り込みいただきます。
振込確認後、送付手続きをさせていただきます。
代金引換 ペリカン便が商品をお届けした際に、代金の支払いをお願いします。
※別途、代引手数料がかかります。
※お届け先が異なる場合は使用できません。

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